近日，《柳叶刀—肿瘤学》刊发了中山大学肿瘤防治中心放疗科教授马骏、唐玲珑团队牵头完成的一项鼻咽癌选择性上颈部照射的前瞻性、多中心、随机对照、非劣性3期临床研究。该研究发现，对鼻咽癌颈淋巴结阴性侧采用选择性上颈部照射能取得与标准的全颈部照射相似的生存率、较少的放疗毒性、以及更好的生活质量。
马骏表示，该研究成果将使70%的鼻咽癌患者获益，有望改写鼻咽癌的治疗指南，造福广大患者。
全颈部预防照射存在“误伤”
鼻咽癌发病的地域特征明显，以中国南部及东南亚地区尤为高发。中国鼻咽癌的发病人数约占全球新增病例的50%。在华南部分地区鼻咽癌发病率是全球平均水平的20倍以上，严重威胁华南地区人民的生命健康。
“放疗是鼻咽癌的根治手段。”马骏表示，鼻咽癌颈部淋巴转移发生率高，约70%的患者确诊时就有颈部淋巴结转移。
既往推荐全颈部预防照射，但放疗相关毒性大，其中2年内甲状腺功能减退的发生率高达40%，软组织损伤率达30%。
“这些毒副反应不同程度地影响患者的生活质量。”马骏表示，此前，研究团队发现了鼻咽癌淋巴结转移的规律：即先转移至上颈部引流区，再转移至下颈部引流区，而跃级跳跃转移极少。此外，淋巴结转移遵循同侧转移规律，极少发生一侧颈部转移至对侧颈部。
在此基础上，研究团队利用回顾性研究探究了对鼻咽癌颈淋巴结阴性侧采用选择性上颈部照射的可行性，发现上颈部照射也可以取得与全颈部照射相似的生存率。
不过，这些发现需要高质量的前瞻性随机对照临床试验提供证据支持。这也正是此项研究的初衷。
仅上颈部照射就“够用”
据了解，该研究共在中山大学肿瘤防治中心、广东省佛山市第一人民医院、桂林医学院附属医院进行。患者年龄18～65岁，kps功能状态评分为70～100分，依据第七版uicc/ajcc tnm分期系统分期为n0-1期，未接受治疗的、病理类型为非角化性癌、无远处转移的鼻咽癌患者，共有469例患者经过初筛，最终446例患者入组，并按1：1随机分配到上颈部照射组（224例）和全颈部照射组（222例）。
具体的研究试验为，给予原发灶和肿大的咽后淋巴结70gy的总剂量，给予受侵的颈部淋巴结66-70gy的总剂量，给予高危肿瘤靶区60～62gy的总剂量，给予低危肿瘤靶区54～56gy的总剂量。每位入组患者共照射30～33次，每周5次。
其中，对于ii-iva期患者，采取以顺铂为基础的静脉化疗。随机是由中山大学肿瘤防治中心的临床试验中心通过计算机生成的区组大小为4的随机代码进行的，分层因素是医疗中心和淋巴结状态。
在整个试验过程中，研究者和患者均知晓治疗分组。主要终点是意向性治疗人群的无区域复发生存率（rrfs）。若全颈部照射组与上颈部照射组的3年rrfs差值的95%置信区间上限不超过8%，则非劣效性成立。而毒副反应分析是在所有开始接受随机分配治疗的患者中进行的。
最终研究结果显示，上颈部照射组的生存率与全颈部照射组相似，且上颈部照射组的放疗相关晚期毒副反应比全颈部照射组低，生活质量好。
为患者提供了新选择
业内专家认为，该研究为鼻咽癌患者个体化颈部照射技术提供了新选择。对于无颈部淋巴结转移患者，颈部预防照射范围只需要包括双侧上颈部（环状软骨以上），避免了下颈部的照射，对于单侧颈部淋巴结转移患者，颈部淋巴结结阴性侧预防照射只需要包括该侧上颈部。
“该照射技术减少了下颈部皮肤、气管、食管、甲状腺等重要器官的照射体积，明显减少了甲减、吞咽困难、颈部组织损伤等放疗后遗症，提高了患者的生活质量。”唐玲珑说。
当前，随着诊疗技术的不断进步，鼻咽癌患者的5年生存率已经超过80%。“长期生存患者的生活质量是我们亟需关注的问题。这一研究成果有望改写临床鼻咽癌的治疗指南，将使70%的初治鼻咽癌患者获益。”马骏说。（来源：中国科学报 张思玮）
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